**Your E-mail/Su E-mail

** Police event number/Numero de caso

** Date missing/Fecha de desaparacion
Month/MesJanuary/EneroFebruary/FebreroMarch/MarzoApril/AbrilMay/MayoJune/JunioJuly/JulioAugust/AgostoSeptember/SeptiembreOctober/OctubreNovember/Noviembre December/DiciembreDay/Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year/Año2012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985

CHILD'S PROFILE/Informacion de su hijo(a)

Picture of child/Foto del hijo(a)

**Age/Edad
Age123456789101112131415161718192021

**Child's Name/Nombre de su hijo(a)

Alias/Nickname/Apodo

** Date of Birth/Fecha de nacimiento
Month/MesJanuary/EneroFebruary/FebreroMarch/MarzoApril/AbrilMay/MayoJune/JunioJuly/JulioAugust/AgostoSeptember/SeptiembreOctober/OctubreNovember/Noviembre December/DiciembreDay/Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year/Año1985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012

** Street Address/Domicilio

** City/Ciudad

** State/Estado

** Zip/Código postal

** Gender/Sexo
 Male  Female

** Race/Raza

** Height/Estatura

** Weight/Peso

** Eye Color/Color de ojos

** Hair Color/Color de pelo

** Skin Color/Color de piel

Unique Characteristics (piercings, tattoos, scars, braces, glasses, acne, etc.)/Características distintas (Ejemplo:tatuaje, lunar, cicatriz, frenos, lentes, etc)

Child was last seen wearing/Qué ropa traia puesta la ultima vez que lo/la vio?

What did child take with them (Example: Clothes, cell phone, backpack, etc)/Qué se llevo con el o ella (Ejemplo: ropa, cellular, bolsa, etc)?

Child's hobbies, interests and/or hangouts/Pasatiempos, sitios de interés:

** School child attends or attended/Nombre de escuela?

Was school notified/Notifico la escuela?
 Yes/Sí No

** Does child have truancy problem/Tiene faltas en la clase?
 Yes/Sí No

Truancy warrant issued for child/Ha sido una orden de absentismo escolar dictada en niño?
 Yes/Sí No

** Has child run away before/Niño ha corrido antes?
 Yes/Sí No

How many times/Cuántas veces?

What is the longest time child was ever gone/Qué es el tiempo más largo jamás desapareció?

Circumstances/Porque piensa usted que fue la razón de que se huyo?

How did you locate child/Cómo encontro su niño?

What medications is child taking/Qué medicamentos está tomando su niño?

Does child have medication(s) with them/Niño tiene medicamentos con ello?
 Yes/Sí No Don't know/No se

Describe child's mental state/Describir el estado mental del niño:

Is child under doctor's care/El niño esta atendido por un médico?
 Yes/Sí No Was in the past/En el pasado

Diagnosis/Diagnóstico

Doctor's name/Nombre del médico

Phone number/Numero del telefono

Does child have cell phone with him/her/Niño tiene teléfono?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Is child a victim of abuse/Es su niño víctima de abuso?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Please explain/Por favor explique:

Does child use illegal drugs/Su nino hace drogas ilegales?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Does child use alcohol/Sabe que su niño toma alcohol?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Does child chat online/Su hijo hablar en internet?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Does child use telephone chat line/Su hijo habla en el telefono con desconocidos?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Is child involved in prostitution/Participa en la prostitución?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Is child involved in a gang/Niño participa en pandilla?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Does child have vehicle/Tiene carro?
 Yes/Sí No Possibly/Tal vez

Whose vehicle is it/Que tipo?

License number/Número de licencia:

Description of vehicle/Descripción del vehículo:

** Where was child last seen (main cross streets)?/En donde fue la última vez que vio su hijo (las calles principales)?

Why did child disappear/Porqué piensa que hullo su hijo(a)?

Who do you think child is with/ Con quién crees que anda su hijo?

Description of companion/Descripción del compañero:

Address/Domicilio

Phone number/Numero de telefono

LAW ENFORCEMENT INFORMATION/Información de policia

** Name of Police Department/ Nombre del departamento de policía

Detective's Name/Nombre del Detective

** Is child on probation/Niño se encuentra en libertad condicional?
 Yes/Sí No

If yes, what for/En caso afirmativo, para qué ?

Name of Parole Officer/Nombre de la libertad condicional oficial

Phone/Numero de telefono

** Has warrant been issued for child/ Ha dictado orden de niño ?
 Yes/Sí No

** Has child ever been arrested/Niño ha hido a la cárcel ?
 Yes/Sí No

When/Cuando?
Month/MesJanuary/EneroFebruary/FebreroMarch/MarzoApril/AbrilMay/MayoJune/JunioJuly/JulioAugust/AgostoSeptember/SeptiembreOctober/OctubreNovember/Noviembre December/DiciembreDay/Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year/Año1982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012

What for/ Por que?

PERSONAL INFORMATION/Información Personal

Would you like your child to receive counseling/Quiere que su hijo recibe consejería?
 Yes/Sí No

** Who has custody of child/ Quien tiene la custodia legal del niño ?

** Relationship to child/Relación con el niño

** Your Name/ Su nombre

** Address/Domicilio

** Home phone/Numero de telefono

Cell phone/Teléfono celular

Place of employment/Lugar de empleo

Is it okay to call you at work/Está bien que llamarle a su trabajo?
 Yes/Sí No

Work phone/Numero de trabajo

Other adult in the home/ Otro adulto en el hogar

Relationship to child/Relación a niño

Place of employment/Lugar de empleo

Work phone/Teléfono del trabajo

Other biological parent (if applicable)/Otro padre biológico

Address/Domicilio

Home phone/Teléfono de casa

Cell phone/Teléfono celular

Place of employment/Lugar de empleo

Work phone/Teléfono del trabajo

Others present in child's home/Otros presentes en el hogar del niño

Primary language/Idioma principal

Do you speak English/Hablas inglés?
 Yes/Sí No

OPTIONAL (This part will help us to apply for funding.)

What is your total yearly income/Cuál es su ingreso anual total?
 $30,000+ Under $30,000 Under $20,000 Under $10,000

How many people are living in your household/Cuántas personas están viviendo en su hogar?

Consent and Release Form/Consentimiento y formulario de publicación

I authorize Nevada Child Seekers and its authorized agents to assist in the search for my missing child(ren).
*Autorizo a Nevada Child Seekers y sus agentes autorizados para ayudar en la búsqueda de mi niño(a) desaparecidos

Consent is hereby granted Nevada Child Seekers to use photographs of my child(ren) along with details concerning the disappearance and search for the child(ren).
*Consentimiento está concedido Nevada Child Seekers asilo a utilizar las fotografías de mi hijo(a) junto con los detalles relativos a la desaparición y búsqueda de el niño

Nevada Child Seekers may use such photo and information on local and national television, newspapers, flyers, poster, magazines, or any other distribution source.
*Nevada Child Seekers asilo puede utilizar dicha foto e información sobre locales y nacionales de televisión, periódicos, volantes, afiches, revistas, o cualquier otra fuente de distribución.

Further I consent to the investigation and confirmation by the above agency of any/all information I have given or will give to assist in the search of my child(ren).
*Además consiente a la investigación y la confirmación por el anterior organismo de cualquier y toda la información han dado o dará a ayudar en la búsqueda de mis hijos.

I agree to release, indemnify, and hold harmless Nevada Child Seekers, its directors, officers, employees, volunteers, and authorized agents from any and all liability, claims and causes of action which may result or arise from the release of pictures, information or details concerning the disappearance of the child(ren).
*Estoy de acuerdo con liberar, indemnizar y mantener inofensivo solicitantes de niño de Nevada, sus directores, oficiales, empleados, voluntarios y agentes autorizados de toda responsabilidad, reclamaciones y causas de acción que puedan provocar o surgen desde la publicación de fotos, información o detalles sobre la desaparición de los hijos.

I agree to the following consent and release/ Estoy de acuerdo con las siguientes consentimiento y liberación:
 Yes/Sí No

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